Betegnelse
|
Hovedprincipper
|
Kilder og henvisninger
|
Tværgående analyser |
|
"Den helhedsorienterede indsats for mennesker med dobbeltdiagnoser". Læs prisopgaver fra Helsefonden
her.
Udfordringer i tværsektorielle rehabiliteringsforløb Læs om Hysse Forchammer præmierede udredning "Optimering af rehabiliteringsforløb for apopleksipatienter"
|
Stafetsamarbejdet: ”Samarbejdsmodellen”
|
• Der indføres en stafetlog til dokumentation af indsatsen
• Der udpeges en koordinator – en stafetholder– for den tværfaglige indsats
• En kombineret „ansvarsstafet“ og „beslutningslog“
• loggen fastholder initiativer og trufne beslutninger, placerer ansvar og sikrer klarhed over, hvem der gør hvad i hvilke faser.
|
Handlevejledninger“
http://tvaerfaglig-indsats.servicestyrelsen.dk/wm147381
|
Behandlingskæder
|
• Faste personer, der reagerer på mobilisering
• Fastlagte beslutningsveje og beføjelser
• Aftaler om tilbud
• En eller få indgange
• Løbende vedligeholdelse af beredskab
|
Kim Juul Larsen,
http://www.selvmordstruede.dk/wm243274
|
Værdistyret samarbejde
Værdierne:
- Respekt–for hinanden og for borgeren/patienten
- Tillid–til at alle parter vil borgeren/patienten det bedste
- Ansvarlighed–overfor hinanden og i opgavevaretagelsen
|
- Vi går efter at tale om vores fælles opgaver/udfordringer
• Vi går efter at skabe fælles billede r
• Vi går efter de gode fortællinger
Det gør vi på følgende møder
• Strategisk følgegruppe 3 x årligt
• Taktisk styregruppe 2 x årligt
• Kontaktgruppe kvartalsvis
De fælles værdier betyder
• Patientens/borgerens tarv bestemmer
• Ingen regler (for hvornår en patient kan udskrives)
• Ingen varslingsfrister (i forbindelse med behov for personligpleje, praktisk hjælp og sygepleje)
• Alle aftaler indgås lokalt (efter aftale mellem sygeplejerske på hospitalet og visitationsenheden)
• Evt. indsættes:
• Shared Care Team
• Palliative team
• -Iltsygeplejerske
|
Silkeborg Kommune |
Koordinerende sagsbehandler
|
- Udpegning af en KS
- Udarbejdelse af en stillingsbeskrivelse
- Definerede arbejdsgange
- Særlige redskaber
Netværkskort
Specialiseret telefonbog
Bekymringslister
Vidensmatrix
|
http://www.koordinerende.servicestyrelsen.dk/wm143340
|
Critical Time Intervention
|
CTI er en særlig form for Casemanagement, der har særlig fokus på udflytning af mennesker fra institutionelle rammer til egen bolig. |
http://www.criticaltime.org/ |
Klare generelle samarbejdsaftaler
PSP-samarbejde
|
Indholdet
• Hvad samarbejder vi om?
• Hvor samarbejder vi?
• Hvem indgår?
• Hvor skal der laves forskrifter?
• Hvordan og hvornår informerer vi hinanden?
• Hvordan klarer vi tvivlsspørgsmål og uenigheder?
Aftaler skal indeholde fællesopgaverne
• Retshåndhævelse
• Kriseforebyggelse
• Kriseintervention
• Indlæggelse
• Udskrivning
• Stabilisering
|
• Se Claes Guldbrandsen, 2006
|
"God Løsladelse
|
Det er en særlig udviklet metode, der kan indgås aftale om, at anvende i samarbejdet.
|
Download rapporten om "God Løsladelse"
|
Teamorganisering
|
Kerneopgaver – og beføjelser
• Udføre aftalte kerneydelser
• Tllpasse kerneydelser til samarbejdet
• Indsigt i andres kompetencer
Overlappende opgaver
• Kunne og ville overlappe
Fællesopgaver
• Viden om pt.
• Fælles faglig viden
• Inddrage andre
• Effektive beslutninger
Teamrettede opgaver
• Teamdrift
• Teamudvikling
|
Læs om et spændende projekt i Vejle Kommune: Socialpsykiatrisk forebyggelsesteam – metodeudvikling af overgangen fra behandlingspsykiatri til socialpsykiatri
Tværfagligt teamarbejde på sygehus, Ramian, 2003
teamkoessens_okt05.pdf
Der er en særlig side med om teamarbejde
Tværfagligt samarbejde på integrationsområdet - rummer mange lærestykker. Læs her
Læs også om
Opsøgende psykoseteam
|
Regionale rammeaftaler
|
|
|
Familierådslagning
|
En model, der har fokus på samarbejdet i familien omkring en udsat person |
Læs intro her.
|
Overdragelse
|
Et tilbud til 50 til 60 særligt vanskelige behandlingsdømte patienter
• Visitation foretages af behandlingsansvarlig overlæge
• Indenfor 8 dage efter visitation kontakter teamets overlæge henvisende instans/afdeling og aftaler visitationsmøde, hvor nuværende behandlende overlæge, teamets overlæge samt de nærmeste kontaktpersoner drøfter sagen
• Efter visitation indkaldes til et koordinerende handleplansmøde med deltagelse af patienten samt relevante samarbejdspartnere, fx kriminalforsorgen, relevant kommune, herunder evt. socialpsykiatrien, misbrugscenter etc.
På dette møde udfærdiges den koordinerende handleplan som bliver et vigtigt arbejdsredskab i det tværsektorielle samarbejde. Den koordinerende handleplan erstatter evt. koordinationsplan
• For ambulante patienter står det opsøgende team for indkaldelse til det koordinerende handleplansmøde.
• Hvis patienten er indlagt, er (overgår) behandlingsansvar til afdelingslæge. Afdelingen indkalder så til koordinerende handleplansmøde.
• Det opsøgende team fungerer som tovholder i forhold til den koordinerende handleplan og står for den behandlingsmæssige kontakt (ser patienter ugentligt også under indlæggelse).
• Det opsøgende team starter først behandlingen, når behandlingsansvaret endelig er overdraget, dvs. når de retslige papirer (domsudskriftet) er modtaget af teamets overlæge. Der vil således oftest være en overlapningsperiode, hvori teamsygeplejersken vil etablere kontakt til patienten og andet forberedende for det efterfølgende forløb.
• Teammedlemmer er tovholdere for max 10 patienter
|
Det retspsykiatriske opsøgende Team, Region Sjælland
|
Aftale om fælles standarder
|
• Der er indgået en samarbejdsaftale inden.....
• De aftalte møder gennemføres
• De involverede møder op i 90%
• De aftalte frister er overholdt?
• Møderne er forberedt som aftalt
• Patienten har været involveret efter hver kontakt
|
Den Gode Medicinske Afdeling Standarder og indikatorer for Det tværsektorielle patientforløb |
Samarbejdskompetencer
Individuel kompetenceudvikling
Kørekort til samarbejde –
|
• Viden om egne opgaver og regelsæt
• Viden om de andres opgaver
• Viden om samarbejdsformen
• Udvikling af egen rolle
• Glatførekørsel
• Kendskab til nøglepersoner
• Sidemandsoplæring
|
Det giver godt udbytte, at træne samarbejdspartnere omkring den fælles faglige platform og det tværsektorielle samarbejde.
Se servicestyrelsens evaluering af en tværsektoriel uddannelse omkring retspsykiatriske patienter her.
Se det reviderede kursus her
Se region Hovedstadens tværsektorielle komptenceudvikling omkring forløb her
Det kan svare sig at træne samarbejdspartnere i samarbejdet og deres fælles faglige platform. Se servicestyrelsens evaluering af en tværsektoriel uddannelse omkring retspsykiatriske patienter her.
|
Vedligeholdelse
|
|
En bedre udvej
udvej.pdf
Sammenfatningen 2003
udvejessens.pdf
|
Casemanagement
|
• En bæredygtig relation til patienten
• Fri informationsadgang
• Beskrivelse af samarbejdets nødvendighed
• Accepterede beføjelser
• Konfliktaftaler
|
Guldbrandsen, 2006 |
Andre modeller
|
Man søge flere gode ideer på Servicestyrelsens særlige projekt omkring god social praksis |
Tværsektorielt samarbejde på God Social praksis |
Comments (0)
You don't have permission to comment on this page.