Betegnelse

Hovedprincipper

Kilder og henvisninger

Stafetsamarbejdet: ”Samarbejdsmodellen”

  •      Der indføres en stafetlog til dokumentation af indsatsen

    •       Der udpeges en koordinator – en stafetholder– for den tværfaglige indsats

    •      En kombineret „ansvarsstafet“ og „beslutningslog“

    •      loggen fastholder initiativer og trufne beslutninger, placerer ansvar og sikrer klarhed over, hvem der gør hvad i hvilke faser.

http://tvaerfaglig-indsats.servicestyrelsen.dk/wm147381

Behandlingskæder

•   Aftaler om mobilisering

  •     Faste personer, der reagerer på mobilisering

  •     Fastlagte beslutningsveje og beføjelser

  •     Aftaler om tilbud

  •     En eller få indgange

  •     Løbende vedligeholdelse af beredskab

http://www.selvmordstruede.dk/wm243274

Værdistyret samarbejde

Værdierne:

• Respekt–for hinanden og for borgeren/patienten
• Tillid–til at alle parter vil borgeren/patienten det bedste
•  Ansvarlighed–overfor hinanden og i opgavevaretagelsen

• Vi går efter at tale om vores fælles opgaver/udfordringer

  •     Vi går efter at skabe fælles billede
r

  •     Vi går efter de gode fortællinger

Det gør vi på følgende møder

  •    Strategisk følgegruppe 3 x årligt

  •    Taktisk styregruppe 2 x årligt

  •    Kontaktgruppe kvartalsvis

De fælles værdier betyder

  •     Patientens/borgerens tarv bestemmer

  •     Ingen regler (for hvornår en patient kan udskrives)

  •     Ingen varslingsfrister (i forbindelse med behov for personligpleje, praktisk hjælp og sygepleje)

  •     Alle aftaler indgås lokalt (efter aftale mellem sygeplejerske på hospitalet og visitationsenheden)

  •     Evt. indsættes:

  •      Shared Care Team

  •      Palliative team

  •     -Iltsygeplejerske

Koordinerende sagsbehandler

• Udpegning af en KS
• Udarbejdelse af en stillingsbeskrivelse
• Definerede arbejdsgange
• Særlige redskaber

Netværkskort

Specialiseret telefonbog

Bekymringslister

Vidensmatrix

http://www.koordinerende.servicestyrelsen.dk/wm143340

Critical Time Intervention 

Klare generelle samarbejdsaftaler

 PSP-samarbejde

Indholdet

  •     Hvad samarbejder vi om?                  

  •     Hvor samarbejder vi?

  •     Hvem indgår?

  •     Hvor skal der laves forskrifter?

  •     Hvordan og hvornår informerer vi hinanden?

  •     Hvordan klarer vi tvivlsspørgsmål og uenigheder? 

Aftaler skal indeholde fællesopgaverne

  •    Retshåndhævelse

  •    Kriseforebyggelse

  •    Kriseintervention

  •    Indlæggelse

  •    Udskrivning

  •     Stabilisering

• PSP-samarbejdet

  •     Se  Claes Guldbrandsen, 2006

• Læs om SFI- evaluering af PSP-samarbejdet

"God Løsladelse 

Det er en særlig udviklet metode, der kan indgås aftale om, at anvende i samarbejdet.  

Download rapporten om "God Løsladelse"

Teamorganisering

Kerneopgaver – og beføjelser

  •     Udføre aftalte kerneydelser

  •     Tllpasse kerneydelser til samarbejdet

  •     Indsigt i andres kompetencer

   Overlappende opgaver

  •     Kunne og ville overlappe

  Fællesopgaver

  •     Viden om pt.

  •     Fælles faglig viden

  •     Inddrage andre

  •     Effektive beslutninger

  Teamrettede opgaver

  •     Teamdrift

  •     Teamudvikling

Læs om et spændende projekt i Vejle Kommune: Socialpsykiatrisk forebyggelsesteam – metodeudvikling af overgangen fra behandlingspsykiatri til socialpsykiatri

Tværfagligt teamarbejde på sygehus, Ramian, 2003

teamkoessens_okt05.pdf

Der er en særlig side med om  teamarbejde

Tværfagligt samarbejde på integrationsområdet - rummer mange lærestykker. Læs her

Læs også om

Opsøgende psykoseteam

Regionale rammeaftaler

Familierådslagning

Læs intro her.

Overdragelse

Et tilbud til 50 til 60 særligt vanskelige behandlingsdømte patienter

•        Visitation foretages af behandlingsansvarlig overlæge

•        Indenfor 8 dage efter visitation kontakter teamets overlæge henvisende instans/afdeling og aftaler visitationsmøde, hvor nuværende behandlende overlæge, teamets overlæge samt de nærmeste kontaktpersoner drøfter sagen

•        Efter visitation indkaldes til et koordinerende handleplansmøde med deltagelse af patienten samt relevante samarbejdspartnere, fx kriminalforsorgen, relevant kommune, herunder evt. socialpsykiatrien, misbrugscenter etc.

På dette møde udfærdiges den koordinerende handleplan som bliver et vigtigt arbejdsredskab i det tværsektorielle samarbejde. Den koordinerende handleplan erstatter evt. koordinationsplan

•        For ambulante patienter står det opsøgende team for indkaldelse til det koordinerende handleplansmøde.

•        Hvis patienten er indlagt, er (overgår) behandlingsansvar til afdelingslæge. Afdelingen indkalder så til koordinerende handleplansmøde.

•        Det opsøgende team fungerer som tovholder i forhold til den koordinerende handleplan og står for den behandlingsmæssige kontakt (ser patienter ugentligt også under indlæggelse).

•        Det opsøgende team starter først behandlingen, når behandlingsansvaret endelig er overdraget, dvs. når de retslige papirer (domsudskriftet) er modtaget af teamets overlæge. Der vil således oftest være en overlapningsperiode, hvori teamsygeplejersken vil etablere kontakt til patienten og andet forberedende for det efterfølgende forløb.

•        Teammedlemmer er tovholdere for max 10 patienter

Det retspsykiatriske opsøgende Team, Region Sjælland

Aftale om fælles standarder

  •     Der er indgået en samarbejdsaftale inden.....

  •     De aftalte møder gennemføres

  •     De involverede møder op i 90%

  •     De aftalte frister er overholdt?

  •     Møderne er forberedt som aftalt

  •     Patienten har været involveret efter hver kontakt

Samarbejdskompetencer

Individuel kompetenceudvikling

Kørekort til samarbejde –

  •    Viden om egne opgaver og regelsæt 

  •     Viden om de andres opgaver

  •     Viden om samarbejdsformen 

  •     Udvikling af egen rolle 

  •     Glatførekørsel 

  •     Kendskab til nøglepersoner 

  •     Sidemandsoplæring

Det giver godt udbytte, at træne samarbejdspartnere omkring den fælles faglige platform og det tværsektorielle samarbejde.

Se servicestyrelsens evaluering af en tværsektoriel uddannelse omkring retspsykiatriske patienter her.

Se det reviderede kursus her

Se region Hovedstadens tværsektorielle komptenceudvikling omkring forløb her

Vedligeholdelse

 udvej.pdf

Sammenfatningen 2003

udvejessens.pdf

Andre modeller